Actueel – in gesprek met onderzoeker … Sebastiaan Engelborghs

2016-05-23_BIODEM10In gesprek met onderzoeker … Sebastiaan Engelborghs
Wie in de wetenschappelijke literatuur op zoek gaat naar informatie over dementie, komt heel veel publicaties tegen die voor een leek zonder neurologische en/of biomedische scholing volstrekt onverstaanbaar zijn. De eiwitten en neuronen buitelen er over elkaar, het wemelt er van afkortingen als sTREM2, ABCA7, TBK1 of C9orf72. En toch ligt in dat onderzoek de zoektocht naar een toekomstige medische behandeling die dementie afremt of misschien zelfs terugdringt. Belangrijk genoeg dus om er meer over te willen weten.
Gelukkig blijken de auteurs van dergelijke teksten voor de leek een pak toegankelijker dan de teksten zelf. We spraken met Sebastiaan Engelborghs over zijn klinisch werk als neuroloog en coördinator van de geheugenkliniek bij ZNA (Ziekenhuisnetwerk Antwerpen) en zijn onderzoekswerk als hoogleraar bij het departement biomedische wetenschappen van de Universiteit Antwerpen. Hij is er directeur van BIODEM, het centrum voor onderzoek naar biomarkers voor dementie.

De neuroloog aan het werk
Indien er bij iemand een vermoeden van dementie is, komen al snel huisarts, geriater en neuroloog in beeld. De huisarts is het eerste aanspreekpunt, maar het stellen van een correcte diagnose vraagt om inzet van een geriater en/of neuroloog. De geriater richt zich met name op oudere patiënten en op het totaalplaatje van aandoeningen en het dagelijks functioneren van de patiënt. De neuroloog specialiseert zich in de diagnose en behandeling van neurodegeneratieve aandoeningen en richt zijn aandacht dan ook volledig op de hersenen en het zenuwstelsel. Hij gaat op zoek naar een correcte diagnose en mogelijke behandelstrategieën. Zo komt het dat een 90-jarige met vermoeden van dementie vooral bij de geriater zal terechtkomen, terwijl een 50-jarige met geheugenklachten als medisch specialist vooral de neuroloog zal treffen.

Een neuroloog gaat in eerste instantie aan de slag met het stellen van een diagnose via bloedonderzoek, het maken van een EEG- en/of MRI-scan en neuropsychologisch onderzoek. Dat is als het ware de eerste lijn van onderzoek, het routineonderzoek. Mochten daaruit onvoldoende duidelijke resultaten komen, dan is er een tweede lijn van onderzoeken die eerder selectief worden ingezet, alleen in bijzondere situaties. Die kan bestaan uit een PET-scan en een lumbale punctie. Bij die laatste wordt op een veilige manier via een ruggenprik een kleine hoeveelheid hersenvocht afgenomen. Dit hersenvocht vormt als het ware een venster op de hersenen. Bij de ziekte van Alzheimer slaan in de hersenen het amyloïd-eiwit neer in zogenaamde plaques waardoor het amyloïd-eiwit in het hersenvocht daalt. De hoeveelheid tau-eiwitten stijgt dan weer. De ziekte plaatst zo in die biomarkers zijn handtekening. Die kan in het afgenomen hersenvocht opgespeurd worden.

Via deze onderzoeken is zelfs bij beginnende geheugenproblemen door een ziekte van Alzheimer al te zien hoe zwaar de schade aan de hersenen is. Daardoor is al enige tijd het besef ontstaan dat dementie al zeer lange tijd in de hersenen aanwezig is voor patiënt of naasten de eerste tekenen zien dat er wat mis is. De zogenaamde pre-klinische fase, de fase voor de eerste symptomen, kan makkelijk twintig jaar duren. Die lange periode wordt gevolgd door een korte periode met geheugenproblemen zonder directe impact op het dagelijks leven, ook wel omschreven als milde cognitieve tekorten (‘mild cognitive impairment’ of MCI). Van alle patiënten met MCI is er ongeveer de helft waarbij dit de aanloop tot dementie door een ziekte van Alzheimer is, bij de andere helft blijft het bij de beperkte geheugenproblemen. Neurologen zijn met hun diagnose-instrumenten in staat aan te geven bij wie MCI het voorstadium is van dementie, en bij wie het onschuldig blijft. Zeker op jongere leeftijd lijkt verder onderzoek nuttig, er moeten immers nog veel levenskeuzes gemaakt worden en een toekomstige dementie kan nu al behoorlijke invloed hebben (wel of niet nieuwe job aannemen, wat met de lening, …). Maar het is uiteindelijk de patiënt die de keuze maakt of dergelijk onderzoek wenselijk is, of de onzekerheid storend is dan wel of men gewoon de toekomst afwacht.

Biomarkers
De onderzoeken die hierboven genoemd zijn, zowel op eerste als tweede lijn, zijn vlot toepasbaar in klinische situaties, in onderzoek voor specifieke patiënten. Ze zijn voldoende uitgetest en betrouwbaar. Engelborghs is echter vooral onderzoeker en zoekt aan de grenzen van het normale neurologisch gebeuren met zijn team naar nieuwe mogelijkheden. Voorbij het routinewerk zoeken zij naar innovatie.
Hij is opvallend optimistisch over de vorderingen die recent geboekt werden aangaande klinisch farmaceutisch onderzoek naar nieuwe behandelingen voor de ziekte van Alzheimer. Enerzijds zijn er een aantal medicijnen in ontwikkeling die door middel van antistoffen het neerslaan van amyloïd in de hersenen van patiënten remmen. Anderzijds wordt er onderzoek gedaan met secretase-remmers: deze medicijnen remmen de enzymen af die verantwoordelijk zijn voor de vorming van het giftige amyloïd in onze hersenen. Onderzoeken bij personen met dementie leverden geen resultaat op, en nu begrijpt men dat bij eerste signalen van dementie de hersenschade al veel te groot is. Een nieuw onderzoek bij personen met milde cognitieve tekorten door een ziekte van Alzheimer leverde wel voorzichtige positieve resultaten op. Er moet dus in een zo vroeg mogelijk stadium begonnen worden met medicijnen die de vorming van de amyloïde plaques in de hersenen bij een ziekte van Alzheimer remmen. Maar elke vijftiger deze medicijnen geven is niet haalbaar en niet wenselijk omwille van de kostprijs en de nevenwerkingen.

Het is daarom zaak om zo vroeg en zo goed mogelijk onderscheid te maken tussen wie een verhoogd risico op alzheimer heeft, en wie niet. Wellicht gaan we evolueren naar een scenario dat te vergelijken valt met de huidige preventie van hart- en vaatziekten. Bij personen met een verhoogd risico, worden maatregelen genomen en eventueel medicijnen voorgeschreven (cholesterolverlagers, bloeddrukverlagende medicatie) die het risico opnieuw verlagen. Zo worden preventief latere cardiovasculaire aandoeningen vermeden. En zo zijn we terug bij het onderzoek van Engelborghs en zijn team naar biomarkers als basis voor een screeningsinstrument. Hoe kunnen we zo vroeg mogelijk en zo eenvoudig mogelijk een diagnose van verhoogd risico stellen zodat duidelijk is wie straks, eens de medicijnen beschikbaar zijn, baat kan hebben bij dergelijke behandeling.

Eén manier voor vroege diagnose van risico is een amyloïd PET scan. Die stelt neurologen in staat vroege veranderingen in het amyloïd eiwit te detecteren. Een amyloïd PET is echter duur en enkel beschikbaar in gespecialiseerde centra. Dergelijke scan is dus geen goed screeningsinstrument. Ook een lumbale punctie ter bepaling van biomarkers op hersenvocht is geen geschikt screeningsinstrument, alhoewel een lumbale punctie in elk ziekenhuis kan gebeuren en de kostprijs van de analyse van deze biomarkers op hersenvocht relatief goedkoop is. Het moet dus nog eenvoudiger. Daarom wordt er ook gewerkt aan een eenvoudige bloedtest om het risico op de ziekte van Alzheimer vast te stellen. Dergelijke test is er nu, ondanks berichten in de nieuwsmedia, nog niet. Daarnaast is er ook behoefte aan een eenvoudige test die niet alleen de ziekte van Alzheimer vaststelt, maar ook voorspellend iets zegt over de snelheid waarmee de ziekte zich zal ontwikkelen. Ook dat is immers belangrijke informatie voor het efficiënt toedienen van latere medicijnen.
Tenslotte richt al dit werk zich op de ziekte van Alzheimer, en hoewel dat de belangrijkste oorzaak van dementie is, zijn er nog veel andere vormen van dementie. Ook daarvoor zijn medicijnen en diagnose- en screeningsinstrumenten nodig.

Jongdementie
In het werk van Sebastiaan Engelborghs neemt jongdementie een bijzondere plaats in. Bij jongere mensen zijn de symptomen veel minder duidelijk en de diagnose daardoor veel moeilijker. Men denkt te lang aan stress, burn-out of depressie voordat er een vermoeden van dementie ontstaat. De diagnostische instrumenten van neurologen zijn daarom veel relevanter voor deze doelgroep. Bij jongdementie is er ook meer sprake van erfelijke factoren.

Referenties
Sebastiaan Engelborghs en zijn team hebben een hele reeks (inter)nationale publicaties op hun naam staan. Een overzicht is te vinden op https://www.uantwerpen.be/nl/personeel/sebastiaan-engelborghs/. Wie interesse heeft in één van deze artikelen, kan die gratis digitaal opvragen via doc@dementie.be.

Opgetekend door Jan Steyaert, augustus 2016
jan.steyaert@dementie.be